Težavnost posteriorne lege otroka v porodnem procesu

4. 7. 2017
V kakšnem položaju se nahaja otrok, ko se porodni proces prične, torej okcipito-anteriornem (OA), ko je otrok z glavo obrnjen navzdol in “gleda” mamici v hrbet, ali pa okcipito-posteriornem (OP), ko je otrok prav tako obrnjen z glavo navzdol, a “gleda” mamici v trebuh oz. navzgor v nebo, ko se mamica uleže na hrbet, ima velik vpliv na potek in izzid poroda.
Spodnja slika na levi prikazuje OA lego otroka, ki je pravilno obrnjen proti materini hrbtenici in desna slika otroka v OP legi, ko je otrok z obrazom obrnjen navzven.
Zakaj je otrokov položaj še pred začetkom poroda tako pomemben?
Obstajajo številni indikatorji in dejstva, ki kažejo na številne težave pri porodih v OP legi. Spodaj je navedenih nekaj, kakor tudi primerjav med OA in OP lego:
  1. Hitrost in težavnost poroda: porodi v OA legi so optimalnejši in lažji, kot porodi v OP legi in OP lega je dandanes pogosto vzrok za carski rez. Porodi v OA legi so praviloma tudi krajši in tečejo bolj gladko (če je otrok pravilno vstavljen in se v porodnem procesu ne zagozdi roka ali rama), so dosti manj boleči in niso v tako veliki meri nagnjeni k zastoju.
  2. Težave z položajem vstavljanja glavice: ko je otrok v OA legi, je premer njegove glavice, ki prodira skozi medenico manjši, saj je njen kot drugačen. Običajno je bradica obrnjena navzodol in tako se glavica z najmanjšim možnim premerom nasloni na ustje materničnega vratu. Na ta način glavica z enakomernim pritiskom tišči navzdol in maternični vrat se praviloma hitreje in lažje odpira. Pri OP legi pa je kot glavice, ki prodira skozi medenico, drugačen in večji, otrok bradice običajno ne obrne proti prsnemu košu, zato je premer njegove glavice, ki mora najprej skozi medenico, dosti večji. Pri OA legi je premer glavice običajno 9,5 cm, pri OP legi pa kar 11,5 cm. Čeprav se 2 cm ne sliši veliko, pa to predstavlja 20% celotnega premera, kar pa je pomembno. Ta 2 cm imata lahko bistveno vlogo v napredovanju poroda kot posledice hitrosti spuščanja otroka in vstavljanja glavice v medenico. Prav tako OP lega ne dopušča prilagajanja otrokovega spuščanja, medtem ko se otrok v OA legi lahko rodi tudi, če otrokova glavica in telo nista v popolnem optimalnem položaju.
  3. Težave pri oblikovanju glavice: ker v OP legi glavica v medenico vstopa pod večjim kotom, se morajo lobanjske kosti močneje prilagajati ozkemu porodnemu kanalu. Prekrivanje lobanjskih kosti, da glavica lahko prerine skozi medenico in porodni kanal, je eden od načinov, ki jih je uredila narava, da se otrok lahko rodi. Vendar pa pri OP legi ta proces traja dosti dlje časa in porodnišnice so po pravilu precej nestrpne, če porod počasi napreduje. Intervencije v smislu pospeševanja poroda so tako pogosto skoraj neizogibne.
  4. Počasno odpiranje in zastoj poroda: ker je pritisk otrokove glavice pri OP legi slabši, je posledično tudi odpiranje materničnega vratu počasnejše in neenakomerno. Zaradi večjega prilagajanja lobanjslih kosti, ki terja več časa, se porod pogosto ustavi, ko je maternični vrat odprt med 4 in 7 cm. In, čeprav je porodnica šele na pol poti skozi porod, lahko kaže znake tranzicije, ki so tresavica, močna želja po potiskanju, močna bolečina in težnja po obupanju. Kadar se morajo otrokove lobanjske kosti precej prilagoditi porodni poti, tak zastoj poroda lahko traja kar nekaj časa, to pa je izčrpavajoče in jemlje pogum. V tej fazi poroda, zaradi velike utrujenosti, mnogo porodnic zaprosi za epiduralno analgezijo ali celo carski rez.
  5. Več intervencij: ker je porod v OP legi počasnejši in se vmes rad tudi ustavi, so zdravstvene intervencije pogostejše, saj z njimi skušajo pospešiti porodni proces. Tako se npr. dodajajo umetni popadki ali pa predira mehur. Včasih taka intervencija lahko pomaga, a pogosteje pa otroka zabije v tako lego, iz katere se sam ne more več spraviti. Umetni popadki so močni in ga še naprej stiskajo in potiskajo v nepravi kot, sintetični oksitocin pa lahko povzroči tudi pomanjkanje dotoka kisika in otrok posledično lahko pade v fetalni stres. Predrtje plodovih ovojev pa povzroči odtok plodovnice, kar odstrani naravne blažilce poroda, plodovna voda namreč deluje kot nek mehek blažilec med materjo in otrokom. Na ta način otrok dosti težje rotira iz OP v OA. Prav tako porod postane dosti bolj boleč, otrok je dovzetnejši  za stres in težje prenaša porod. Mnogo carskih rezov je izvedenih prav pri takem postopanju v porodnem procesu. Zaradi omenjenih posegov, otrokova glavica sicer močneje pritiska na materični vrat, a iz tega razloga lahko pride tudi do roba na materničnem vratu, ki ga porodničar potem manualno viha čez otrokovo glavico, da se le-ta lahko porodi. Zelo boleč poseg, a pogost pri OP legi. Nič čudnega ni torej, da mnogo mamic, ki rojevajo otroka v OP legi, obupajo pred koncem.
  6. Porod “iz hrbta”: otrok, ki se rojeva v OP položaju, ponavadi (ne pa vedno) močno pritiska na materin križ. Ta vrsta bolečine se težje prenaša, zato porodnice pogosteje zaprosijo za epiduralno analgezijo. Vendar so raziskave pokazale, da ravno ta oblika lajšanja te vrste bolečine pogosto ne zaleže, kakor tudi ne katera druga oblika. Pogosto pa EA v tem primeru vodi v carski rez. Zakaj analgetiki pri bolečini v križu, ko gre za OP lego, nimajo pravega učinka, še niso prav dognali, najverjetneje pa je povezava z pritiskanjem na določene predele materine hrbtenice, kjer se analgetik ne razporedi in posledično nima učinka.
  7. Dolga faza iztisa: nenazadnje se večina mamic z OP lego do konca odpre in prične s pritiskanjem – le, da se iztis nikamor ne premakne. Dolga in boleča faza iztisa je tipičen znak OP lege otroka. Otrok preprosto še ni pravilno rotiral in lobanjske kosti se še niso dovolj prekrile in prilagodile, da bi bil iztis možen. Vendarle pa, če se tem otrokom pusti dovolj časa, se nenazadnje prilagodijo v porodni kanal, zelo hitro rotirajo v OA lego in se vaginalno rodijo – pogosto z obrazom naprej. Vendar pa je v teh primerih večja incidenca instrumentalnega poroda (klešče ali vakum), več epiziotomij in več raztrganin presredka. Ženska po takem porodu sicer ne okreva za kirurško rano carskega reza, kljub temu pa porod v OP legi ni lahek in optimalno bi bilo, v izogib porodnim komplikacijam in okrevanju po le-teh, najti način, kako otroka pred porodom obrniti v OA lego.
Niso vsi porodi v OP legi enaki
Potrebno je poudariti, da niso vsi OP porodi težki. Nekateri OP otroci so manjši in lepo obrnejo bradico na prsni koš; taki otroci se rodijo vaginalno, čeprav porod traja malo dlje. Težava je pri večjih otrocih z večjimi glavicami, ki trdovratno vztrajajo v OP legi in ne obrnejo glavice navzdol. Ko se lobanjske kosti enkrat prilagodijo, otrok pogosto prav hitro rotira v OA, glavica se vstavi v medenico in otrok se kmalu rodi. Ti porodi so spočetka počasni, a se z rotacijo v OA lego hitro končajo. Tisti, ki pa ne rotirajo, pa pogosto povzročijo zaplete.
Včasih otrok med porodom rotira iz OA v OP lego, incidenca takega otrokovega “vedenja” pa je večja pri materah, ki so prejele epiduralno analgezijo. Delna paraliza hrbtnih mišic onemogoči otroku dobro rotacijo skozi medenico, ampak kljub temu raziskave (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15863533) kažejo, da se tudi ti otroci lepo vaginalno rodijo.
Da ponovno poudarim, težavni vaginalni porodi so pri tistih otrocih, ki vztrajajo v OP legi skozi celoten porod, so veliki in imajo velik obseg glavice, katera se ne obrne z bradico na prsni koš. Ti porodi pogosto zahtevajo instrumentalno pomoč ali pa se končajo s carskim rezom.
Kaj kažejo raziskave o otrocih, ki vztrajajo v OP legi?
Raziskava iz leta 2003 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12738150) in še nekaj drugih tudi (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16966125) je pokazalo, da so porodi v OP legi daljši, z daljšimi fazami iztisa in odstotek carskega reza je več kot petkrat višji.
Porod daljši od 12 ur:
  • v OA legi v 26,2%
  • v OP legi v 49,7%

Faza iztisa daljša od 2. ur:

  • v OA legi v 18,1%
  • v OP legi v 53,3%

Stopnja carskega reza:

  • v OA legi v 6,6%
  • v OP legi v 37,7%

(Ponkey et al. Persistent fetal occiput posterior position: obstetric outcomes. Obstet Gynecol 2003.)

Nekatere raziskave (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16582120) so tudi pokazale, da so ti otroci pogosteje deležni intenzivne poporodne oskrbe, kažejo znake stresa in imajo včasih nižjo Apgar oceno.

Zaključek

Porodi, kjer otroci vztrajajo v OP legi do konca, SO daljši, težji, bolj boleči in so nagnjeni h komplikacijam.

Porodi, kjer se OP lega pojavi med samim porodnim procesom; porodi, v katerih otrok iz OP rotira v OA lego; OP lega pri večplodni nosečnosti; OP lega pri majhnem otroku z majhnim glavičnim obsegom in je glavica lepo prislonjena na prsni koš, običajno ne povzročajo težav in imajo veliko možnosti za normalen vaginalni porod.

Seveda pa ostaja vprašanje, kaj pa lahko naredimo, da otroka pravočasno, torej pred samim začetkom poroda, iz OP lege rotiramo v OA lego?

Obstajajo vaje, ki z vztrajnimi ponovitvami obrodijo sadove in pomagajo k rotaciji, po drugi strani pa pomaga tudi zavedanje, da porod v OP legi terja več časa in potrpljenja, kakor tudi vztrajnosti na strani porodnice in osebja.

( po http://wellroundedmama.blogspot.si/2009/05/how-fetal-position-can-affect-labor.html?m=1&utm_content=buffer554a2&utm_medium=social&utm_source=facebook.com&utm_campaign=buffer povzela in priredila CBI porodna in poporodna doula Simone Kindermann)

Dodaten vir: A Guide to Effective Care in Pregnancy and Childbirth; Murray Enkin, Marc J.N.C. Keirse, James Neilson, Caroline Crowther, Leila Duley, Ellen Hodnett, Justin Hofmeyr; Oxford University Press, 2000.